一．您的住家屋外或周圍環境是否有下列容器：

1.空瓶、空罐

有□

無□

這些是否已清除(若未清除請馬上動手清除)。

是□

否□

2.陶甕、水缸

有□

無□

是□

否□

3.杯子、碟子、盤子、碗

有□

無□

是□

否□

4.鍋、壺

有□

無□

是□

否□

5.保麗龍製品或塑膠製品、免洗餐具

有□

無□

是□

否□

6.桶子(木桶、鐵桶、塑膠桶等)

有□

無□

是□

否□

7.椰子殼

有□

無□

是□

否□

8.廢輪胎、廢安全帽

有□

無□

請移除或以土填滿並種小花等植物。

是□

否□

9.屋簷旁排水管、帆布、遮雨棚

有□

無□

裡面是否阻塞積水？（若有請立即疏通）

是□

否□

10.廢棄冰箱、洗衣機、馬桶或水族箱

有□

無□

是否有開口？內部是否有積水？是否倒置或密封保持乾燥？

是□

否□

11.不使用或未加蓋的水塔（蓄水塔）

有□

無□

是□

否□

12.未使用中的冷氣、冷卻水塔、冷飲櫃

有□

無□

是□

否□

13.大型儲水桶有無加蓋或蓋細紗網

有□

無□

儲水容器請記得加蓋或蓋細紗網，不用時倒置。

是□

否□

14.寵物水盤、雞、鴨、家禽、鳥籠或鴿舍內飲水槽、馬槽水

有□

無□

是否一週換水一次並刷洗乾淨？

是□

否□

15.積水地下室

有□

無□

積水是否已清除？

是□

否□

16.地下室內的集水井

有□

無□

是否有孑孓孳生？

是□

否□

17.自來水表或瓦斯表

有□

無□

內部是否漏水或積水？是否倒置保持乾燥？

是□

否□

18.門外信箱

有□

無□

是□

否□

19.燒金紙的桶子

有□

無□

是□

否□

20.雨鞋、雨衣

有□

無□

是□

否□

21.天然積水容器（竹籬笆竹節頂端、竹筒、樹幹上的樹洞、大型樹葉）

有□

無□

是否以土填滿並種小花等植物？

是□

否□

22.旗座水泥樁上及其他可積水之水管

有□

無□

把水倒掉，若暫不使用則封住開口。

是□

否□

23.假山造型水池（凹槽處）、冷氣機滴水

有□

無□

是否有孑孓孳生？

是□

否□

24.水溝是否積水有孑孓孳生

有□

無□

裡面是否阻塞？（若有阻塞請立即疏通）

是□

否□

25.其他(任何容器或雜物)

有□

無□

二．您的住宅內是否有下列容器？

26.花盤、花瓶、插水生植物容器（如：萬年青、黃金葛等）

有□

無□

是否一週換水一次，並洗刷乾淨？

是□

否□

27.澆花灑水桶、花盆盆栽底盤

有□

無□

是否洗刷乾淨？不用時是否倒置？

是□

否□

28.貯水容器(水缸、水泥槽、水桶、陶甕等或盛裝寵物飲水容器)

有□

無□

一週換水一次，並洗刷乾淨？貯水容器是否有加蓋密封？

是□

否□

29.冰箱底盤、烘碗機底盤、開飲機底盤、泡茶用水盤

有□

無□

是否一週換水一次，並洗刷乾淨？

是□

否□

30.其他

有□

無□

總            計